Yoga og ryggsmerter

I siste nummer av Tidsskrift for Den Norske Legeforening omtales en studie av yoga mot kroniske ryggsmerter. I studien ble 313 personer med kroniske korsryggsmerter delt inn to grupper som fikk henholdsvis 12 yoga-leksjoner over 3 måneder, eller det som kan betegnes som normal legebehandling. Yoga-gruppen hadde bedret funksjonsnivå etter 3, 6 og 12 måneder, men yoga så ikke ut til å føre til nevneverdig endring i selve ryggsmertene.

Det har ikke tidligere vært utført studier av en slik størrelse på ryggsmerter og yoga. Den bekrefter det vi allerede vet om kroniske korsryggsmerter. Siden den publiserte studien også nevner Alexanderteknikken skal jeg forsøke å sette yoga, Alexanderteknikk og ryggsmerter i sammenheng.

ATEAM
En studie publisert i 2008 kalt «ATEAM», Alexander Technique, Exercise and Massage, sammenlignet effekten av Alexanderteknikk, trening, massasje og normal legebehandling. Pasientene ble fordelt til 6 eller 24 timer med Alexanderteknikk, 6 timer massasje, eller til vanlig behandling hos lege. I tillegg fikk halvparten av hver gruppe et opplegg for grunnleggende fysisk trening.

Kort fortalt gav massasje smertelindring, men av kort varighet. Trening gav funksjonsbedring, men liten endring i smerter. 6 timer Alexanderteknikk viste fortsatt effekt etter ett år, men effekten var liten. Gruppen som hadde 24 timer Alexanderteknikk viste både funksjonsbedring, og en dramatisk reduksjon i smerte etter ett år.
Det interessante er at gruppen som hadde 6 timer med Alexanderteknikk kombinert med et treningsopplegg oppnådde 72 prosent av effekten oppnådd ved 24 Alexanderteknikk-timer.

I den publiserte studien «Yoga for Chronic Low Back Pain» sies det at:
«group yoga may improve back function (as measured by the RMDQ) more than exercise and manipulation, cognitive behavioral treatment, and 6 sessions of 1-to-1 Alexander technique but not as much as 24 sessions»

(Diagram som sammenligner effekt av trening, manuellterapi, Alexanderteknikk, kognitiv behandling og yoga: http://annals.org/content/155/9/569/F3.expansion.html)

Det man kan legge til er at yoga kan ha bedre effekt enn et enkelt opplegg for fysisk trening, men ikke så stor effekt som fysisk trening kombinert med timer i Alexanderteknikk. I likhet med trening bedrer yoga funksjonsnivå, men har mindre effekt på selve smertene.

Men som det også står i studien:
«However, we must be cautious about overanalyzing these results because the comparisons are indirect»

Yoga og tøyningsøvelser
En annen veldig interessant studie publisert i fjor sammenlignet yoga og stretching. 228 pasienter ble fordelt til henholdsvis 12 klassetimer med yoga, 12 leksjoner med tøyningsøvelser, eller en kontrollgruppe som fikk en selvhjelps-bok om ryggsmerter. De som gikk til yoga eller stretching skulle i tillegg til klassene trene hjemme.
Resultatene viser at yoga og tøyningsøvelser har samme effekt ved ryggsmerter. Det kunne vært rimelig å anta at yoga kunne ha en effekt utenom den rent fysisk. Det viste seg ikke å være tilfelle.

Pasientene i yoga- og stretchinggruppene var omtrent like fornøyde med behandlingsopplegget, men yoga-gruppen ville i større grad anbefale behandlingen til andre (85% mot 54%), og etter et halvt år var det flest i yoga-gruppen som fortsatte egentreningen (59% mot 40%).

I Alexanderteknikk-timene ser jeg ofte på tøyeøvelser elevene pleier å gjøre. Uten unntak strammer de unødvendig andre steder i kroppen under øvelsene. Selv om unødvendige spenninger er et potensielt problem ved alle yoga-øvelser er risikoen lavere fordi hele kroppen skal inn i en posisjon og oppmerksomhetsfeltet vil normalt være bredere. Jeg ville derfor holde en knapp på yoga, hvis jeg måtte velge.

Tøyningsøvelsene som ble brukt var mer intense enn det som er vanlig, og yoga-opplegget var i begge de omtalte studiene tilpasset mennesker med ryggsmerter. Det er altså ikke hva som helst av yoga eller uttøyning som det er snakk om her. Det finnes former for yoga og yoga-øvelser som absolutt ikke egner som for de med ryggsmerter. Med andre ord: instruktørene må ha peiling.

Bieffekter
I begge studiene var det bieffekter av yoga-øvelser. Omtrent 10 prosent av pasientene opplevde en forverring av ryggsmertene. Dette var stort sett en mild forverring. Det samme gjaldt ved uttøyning i studien som sammenlignet yoga og tøyningsøvelser.
Til sammenligning fikk 288 deltagere tilsammen mer enn 2400 timer i Alexanderteknikk under ATEAM-studien. Ingen negative bivirkninger ble rapportert.

Hvis noen kommer til Alexanderteknikk-timer med ryggsmerter kan jeg ikke garantere at de ikke kjenner mer til smertene. Når ryggmusklene må begynne å jobbe annerledes er de ikke sikkert de gjør det uten å protestere. Men Alexanderteknikken kan sammenlignes med å be veldig pent. Da går det som regel bra.

Virkning og langtidsvirkning
Den ene av yoga-studiene undersøkte effekten etter 12 måneder, den andre etter bare et halvt år. Begge intervensjoner var avhengige av at pasientene fortsatte med hjemmetrening. I den ene studien var det 60 prosent av deltagerne som fortsatt gjorde yoga-øvelsene etter et år. Men hva om de hadde sluttet med treningen? I hvor stor grad vil da ryggproblemene komme tilbake? Eller sagt på en annen måte: I hvor stor grad gjør yoga-øvelser eller uttøyning noe med årsaken til at ryggsmertene oppstod?

Tøyningsøvelser er spesielt godt egnet til å maskere et problem. Musklene er stramme og vonde. Du tøyer, opplever lindring og avspenning. Så fortsetter du å bevege deg på samme måte, bruke musklene og ryggen på samme måte, og veldig snart har du behov for å tøye ut igjen.

I ATEAM studien ble 6 timer Alexanderteknikk sammenlignet med 6 timer med massasje for å undersøke om effekten av Alexanderteknikk var noe mer enn bare effekten lærerens berøring. 6 timer med Alexanderteknikk hadde effekt etter ett år, selv om effekten var ganske liten. Noe var lært. Enda mer slående er at kombinasjonen av kun 6 timer Alexanderteknikk + trening var så effektiv. Så få timer var tilstrekkelig til å få mye mer ut av treningen, som ganske sannsynlig hadde direkte overføringsverdi til daglige aktiviteter.

Skal du bli kvitt ryggsmerter må noe endres. Å trene mer eller tøye mer kan være en hjelp på kort sikt, det holder problemene i sjakk. På lang sikt må selve bevegelsesstrategien endres. Alexanderteknikken peker seg ut som en løsning. Men hittil har det bare vært forskning som ser på effekten etter ett år. For virkelig å undersøke hvor effektiv Alexanderteknikken er i forhold til ryggsmerter er det behov for studier som strekker seg over minst to år eller mer. Helst mer.


Relaterte innlegg
Når ryggen krangler
The Back Letter on the ATEAM-trial
Formi


Lenker
Tidsskrift for Norsk Legeforening:
Yoga kan hjelpe mot ryggsmerter

Studien i fulltekst:
Yoga for Chronic Low Back Pain

Diagram som sammenligner effekt av trening, manuellterapi, Alexanderteknikk, kognitiv behandling og yoga:
http://annals.org/content/155/9/569/F3.expansion.html

Yoga og uttøyning:
A Randomized Trial Comparing Yoga, Stretching, and a Self-care Book for Chronic Low Back Pain

Science Daily:
Yoga and Stretching Exercises Beneficial for Chronic Low Back Pain, Study Finds

ATEAM-studien:
Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage for chronic and recurrent back pain

Vond nakke?

Av og til blir jeg provosert.
Jobben min går ut på å lære mennesker til å ta bedre vare på seg selv ved å bevisstgjøre dem på hva de gjør når de beveger seg. Derfor blir jeg provosert når noen oppfordrer til øvelser som må regnes som selvskading.

Denne uken ble jeg provosert av en artikkel på nrk.no med overskriften «Vond nakke? Dette kan hjelpe». Det var særlig en av videosnuttene som fulgte artikkelen som provoserte meg. Da jeg fikk studert selve artikkelen nærmere var den bedre enn førsteinntrykket. Noen gode poenger, noen dårlige, og verdt å se nærmere på.


Ergonomi
Artikkelen handler om vond nakke hos kontorarbeidere. Da er ergonomi et naturlig tema. Ergonomi er arbeidsområdet for ergo- og fysioterapeuter og ligger litt på siden av Alexanderteknikken. Jeg ser på hvordan du bruker krefter uansett situasjon og posisjon. Men det er enkelt for en Alexanderteknikk-lærer å se hva som kan være god tilpasning. Artikler om Alexanderteknikken inneholder ofte ergonomiske tips.

En god ergonomisk løsning gjør alt mye lettere og enkle endringer kan gi god effekt. Tipsene i artikelen om innstilling av stol, bord og skjerm kan være en god pekepinn. Betenkelig er det at dette presenteres som «riktig» arbeidsstilling. Hvis den beskrevne stillingen er den eneste du har på repertoaret er du ille ute.

At god posisjon ikke betyr god kroppsbruk vises tydelig i videoinnslaget hvor manuellterapeuten viser «riktig sittestilling». Brystkassa til terapeuten er kollapset ned mot magen. Trykket mot sitteknutene blir ikke videreført opp gjennom ryggsøyla på en god måte. I siste halvdel hvor han viser uttøyning av underarmer kan du se hvorfor – han balanserer ikke på sitteknutene, men sitter nesten bak på halebeinet. Med en godt tilpasset stol kan du komme unna med slikt ganske lenge, men ikke et helt arbeidsliv.


Uttøyning 

Tøyningsøvelsene som vises er ganske greie. Problemet er at uttøyning presenteres som en «løsning». Det er i beste fall en nødløsning.

I faktaboksen står det: «Er nakken vond, bør du tøye nakken på begge sider hver dag.»
Du kan selvfølgelig gjøre det, forutsatt at du gjør det på en god måte. Videoen øverst på siden viser uttøyning av nakken utført på en halvdårlig måte. Terapeuten strammer i nakken og halsen når han legger hånda på skulderen, og trekker haka ned. Det er unødvendig. Utnytt heller hodets egen vekt når du skal tøye.

Men vond nakke er symptom på et problem som aldri kan løses ved å tøye. Du må finne årsakene til at du spenner nakken.



Syn, hodebalanse og kjeve
Artikkelen nevner dårlig syn som en mulig årsak til vondt i nakken. Å få sjekket synet er en god ide. Men vær også klar over at å lene seg forover for å «se bedre» er en normal reaksjon hvis du leser noe som oppleves som tungt å forstå. En unødvendig reaksjon kan ha skylda like mye som øynene.

Artikkelen har også rett i at spenninger i kjeven kan være indikasjon på at hodet blir dradd ut av balanse, og at det er en sammenheng mellom spenninger i kjeven og spenninger i nakken.

Så står det: «For å unngå dette kan du tenke at du har en snor festet på toppen av hode, og at noen drar oppover i snoren. Da vil hode plasseres i en optimal posisjon»

«Snoren» er en idé fra Taiji og kan ha en positiv effekt. I Alexanderteknikken har vi en parallell i «la nakken være fri, slik at hodet kan gå fram og opp, slik at ryggen kan bli lang og bred». Dette er mentale beskjeder og ikke noe du skal gjøre. Det er først og fremst preventive tanker. Hodet ditt vil alltid være i en optimal posisjon så lenge du ikke har gjort noe unødvendig. Jeg vil tippe at for 5 av 10 vil ideen om en «snor» føre til at de gjør noe muskulært og dermed til mer spenning.

Med «fri nakke» og «lang og bred rygg» kan du godt lene deg forover på stolen av og til uten å stramme nakken mer enn nødvendig. Forutsetningen er at du kan balansere på sitteknutene (i motsetning til personen i videoen). Spenningsnivå i nakke og rygg vil øke noe, men så lenge det er dynamisk spenning er det en fin avveksling.


Lave skuldre
I artikkelen hevdes det at «mange av dem som føler seg stive i nakken faktisk har for 'lave' skuldre». En interessant hypotese som godt kan være riktig. Enda mer interessant blir det når det påstås at: «Dette oppstår hos en stor gruppe som sitter med for lite støtte under albuene eller overdriver nakketøyninger.»

Å tøye nakken mye er altså skadelig. Men hvor mye er for mye? Det er det selvfølgelig umulig å si. Det beste er derfor å droppe nakketøyning og heller lære seg å la være å stramme nakken. Om du har behov for uttøyning kan du heller bruke «aktiv hvilestilling» hver dag. «Aktiv hvilestilling» vil gjøre nakketøyning relativt overflødig i løpet av et par uker.

Jeg er enig med artikkelen i at stress antagelig er en viktigere faktor ved høye skuldre enn ved lave, men å hevde at lave skuldre er forårsaket av mangel på støtte under albuene er bare tull.

Det går utmerket an å bruke hender og armer uten støtte under albuene, og fortsatt beholde integrasjonen i muskel-skjelett-systemet. Det er slik vi er ment å fungere. Drar du skuldrene ned er det et symptom på feil bruk. Mangel på støtte kan aldri være årsaken. Støtte under albuene vil kanskje hindre deg i å dra skuldrene ned, men det vil ikke gjøre noe med hvor bra eller dårlig du bruker kroppen din.

Og så kommer det som virkelig provoserte meg: Du skal kompensere for dine «lave skuldre» ved å gjøre nakkeøvelsene du kan se i den siste videoen.

Den første øvelsen er forsåvidt grei – å løfte armene over hodet. En bevegelse som er veldig fin å gjøre hvis du sitter mye ved datamaskinen. Problemet er måten den utføres på. Hva er vitsen med å stramme nakken? Skulderen og skulderbladet vil jo automatisk bevege på seg om du løfter armene rett over hodet. Det kan normalt ikke unngås om du da ikke holder skulderen aktivt nede.

Den andre øvelsen er verre. Her legges hendene på hodet og så skal du derfra heve hender, armer og skuldre rett opp og holde dem der i fem sekunder. Vær så snill å ikke drive på med slikt. Dette er ikke noe du behøver å øve på. Du øver bare på å stramme i nakken. (Du kan gjøre øvelsen en gang for moro skyld for å se om du kan gjøre den bedre enn terapeuten.)

Hvor lenge/mye skal man gjøre disse øvelsene? Når er nakkemusklene stramme nok? Selvfølgelig helt umulig å si. Og vil disse øvelsene gjøre at du ikke lengre drar skuldrene ned når du gjør andre ting? Selvfølgelig ikke. Vanene du har er uløselig knyttet sammen med intensjonen for bevegelsen. Her er intensjonen å heise skuldrene. Hvis du har for vane å dra skuldrene ned gjør du antagelig det med intensjon om å gjøre noe med hendene. En helt annen historie, som krever en helt annen løsning.

La skuldrene være der de er. Ikke dra dem noe sted, ikke ned, ikke opp, ikke bakover, ikke forover. Justér heller bruken av resten av mekanismen.

Du kan lese mer om skuldre i blogginnlegget Skuldermyter


Pust, pauser og bevegelse

Som det står i artikkelen kan det å slippe til pusten gjøre at skuldrene faller på plass av seg selv. Det er et godt poeng å observere pusten først, og så eventuelt skuldre.

Det er fint å fokusere på pust innimellom for å oppleve kontroll og redusere stress. Jeg vil derimot ikke anbefale å utføre pusteøvelser som beskrevet i artikkelen. Drar du pusten mye inn vil du bare bli mer anspent. Det holder lenge å puste ut.

De beste og sikreste rådene i artikkelen er å ta ofte nok pauser og bevege seg innimellom, gjerne legge seg ned også, hvis det er mulig. Et eksempel på hvordan Alexanderteknikken kan brukes i den sammenhengen kan du lese om her: Sykefravær ned med 43 prosent

Som oppsummering kan vi si at pauser og bevegelse er absolutt det enkleste og beste, tøyningsøvelser og styrkeøvelser er tvilsomme.

Til slutt må det sies at andre forhold enn de rent fysiske kan være årsaken til vond nakke. I artikkelen står det: «Negativt stress på jobben er for mange hovedårsak til plager. Finn ut hva som gjør deg stresset på jobben og gjør noe med det.»

Uttøyning og styrkeøvelser kan ikke gjøre noe med stress. Det kan derimot Alexanderteknikken. Men det blir et annet blogginnlegg.


Lenker:
Vond nakke? Dette kan hjelpe

Relaterte blogginnlegg:
Skuldermyter

Sykefravær ned med 43 prosent

Bøy og tøy

Bli kvitt jobbsmertene

Bøy og tøy

Jeg får ofte spørsmålet: «Er det bra å tøye ut?»

Svaret er: «Det kommer an på»

Jeg forteller så hva jeg mener det kommer an på. Det er ikke alltid tid i en time til å gi et fullgodt svar. Jeg begrenser svaret til hva som er konteksten, dvs hva som er elevens interesse og behov.

Her kommer en slags oversikt.

Det er naturlig å strekke på seg. Hunder og katter strekker seg etter å ha hvilt. Vi mennesker gjør det samme, hvis vi har tid. Det er en god idé å ta seg tid til den naturlig strekken.

Men vi mennesker gjør noe rart – vi tøyer ut rett etter for eksempel å ha løpt. Er det nødvendig? Jeg tror at hvis bevegelsene er av god kvalitet, det vil se at muskulaturen får beholde sin optimale lengde, vil behovet for å tøye ut på den måten ikke være der. Selv opplevde jeg det veldig tydelig når jeg begynte med Alexanderteknikken. Jeg ble ikke lenger stiv etter å ha løpt.

Men her er det mange forbehold. Folk flest bruker sko, som nesten uten unntak har hæler som gjør at leggmuskulaturen ikke får den samme naturlige lengden som når du er barbeint. Ikke rart at det kan være behov for å tøye ut.

Å løpe er naturlig. Vi mennesker driver i tillegg med alt mulig av rare aktiviteter som slett ikke er 'naturlig' i et evolusjonsperspektiv. Gå på ski for eksempel. Når du går på ski bruker du musklene annerledes enn når du løper. Det vil derfor være et større behov for å tøye ut etter en skitur.

Dette gjelder særlig hvis det er årets første skitur og du ikke er helt vant til bevegelsene, og/eller du har drevet på mer intenst enn normalt. Jeg tror ikke det er noen god idé å tøye ut med en gang. Ro heller ned og ta en dusj, og tøy ut etterpå. Gjør som katten.

Flere former for sport en krever organisering av kropp og krefter forskjellig fra det som er naturlig. Sykling er et godt eksempel. Blant andre unaturlige aktiviteter er det å spille et musikkinstrument. Noen instrument er mer ergonomisk unaturlig enn andre. I alle sammenhenger kan uvanlig og intens bruk av muskler gjøre at uttøyning er en fordel.

Hvis det dreier seg om en aktivitet du gjør til daglig er det verdt å tenke over om behovet for uttøyning kan reduseres, eventuelt elimineres, ved å forbedre måten aktiviteten utføres på (ved for eksempel å lære seg Alexanderteknikken).

Når noen spør om uttøyning er det enten idrett som er sammenhengen, eller det jeg vil kalle 'terapeutisk' uttøyning. Unødvendige spenninger og smerter kan gjøre det aktuelt å tøye ut. Det som er ekstremt viktig å tenke på er at uttøyning ikke løser noe problem. Uttøyning løser opp muskler og bindevev og lindrer, men uttøyning vil aldri kunne gjøre noe med årsaken til at musklene ble stramme og smertefulle. Å tøye ut kan bidra til å holde en situasjon i sjakk. Dermed er det ikke uvanlig å bli avhengig av uttøyningen. Fra å holde situasjonen i sjakk går du over til å vedlikeholde problemet. 

Mennesker med hypermobile ledd er spesielt utsatt for dette. De har lett for å stabilisere seg med litt ekstra spenning, samtidig som de opplever det som svært behagelig å få tøyd ut. De havner fort på skråplanet når det gjelder kompenserende uttøyning. 

Her er vi inne på en viktig faktor ved tøyningsøvelser – følelsen. Fordi det føles så behagelig etterpå er det lett å tro at du har gjort noe med problemet, men som sagt gjør du ingenting med årsaken til at muskulatur og bindevev ble stramt. 

Når du utfører selve tøyningen er du ute etter følelsen av strekk. Det er lett å glemme at mye god tøyning skjer før du kjenner noe særlig. Det som også er lett å glemme er resten av kroppen. Når jeg ser folk tøye ut, etter for eksempel en skitur, ser jeg alltid at de ignorer hva de gjør med nakke og rygg når de tøyer beina. Andre deler av kroppen spennes ofte konsekvent for mye. De øver på unødvendig spenning. 

Yoga kan ha en viss fordel her. Fordi hele kroppen skal inn i en posisjon er det ofte mer oppmerksomhet på hele kroppen. I alle fall i teorien. 

Jeg lar ofte eleven gjør uttøyningsøvelser i timen slik at vi kan se på hva han/hun kan gjøre bedre. Noe er det alltid å forbedre. Jeg har ennå tilgode å se noen tøye ut som ikke med fordel kan være oppmerksom på en ting eller to. Eleven lærer å bruke Alexanderteknikken bevisst under uttøyning.

Å bruke Alexanderteknikken når du tøyer har minst fire store fordeler.

For det første vil oppmerksomheten om resten av kroppen gjøre at du lar være å øke spenningen unødvendig i andre steder.

For det andre vil god organisering av nakke og rygg gjøre at du for eksempel tøyer beina mye mer effektivt.

For det tredje vil bruken av «direction», det å tenke retning, gjøre tøyningen mer effektiv der tøyningen skjer. 

For det fjerde vil du ikke ha spent deg i det du stiller deg i posisjon til å tøye. Uttøyningen begynner mye tidligere i bevegelsen, med større følsomhet og med bedre kvalitet. 

Hvilestillingen vi bruker mye i Alexanderteknikken kalt semisupine, konstruktiv hvilestilling eller aktiv hvilestilling, kan ses på som en form for tøyningsøvelse. Ryggen og musklene rundt ryggsøylen tøyes ut veldig forsiktig. Du gjør ingenting, tyngdekraften gjør alt. Ryggen tøyes ut samtidig som presset blir tatt av ryggsøyla. Hvis du har en god og nøytral posisjon vil du vanligvis ikke merke denne tøyningen. 

Hvis du er en av dem som til stadighet forsøker å tøye ut nakke og skuldre vil jeg anbefale det å legge seg ned i aktiv hvilestilling som et mye bedre alternativ.