Tips mot ryggsmerter

Alexanderteknikken er kjent for å hjelpe mot ryggsmerter, derfor blir jeg noen ganger spurt om råd. I utgangspunktet gjelder de generelle rådene som legen din gir om å være mest mulig i normal aktivitet. Hva har Alexanderteknikken å tilføre?

Aktiv hvile
Å legge seg ned når man har vondt i ryggen er ikke anbefalt. Jo mer du ligger jo lengre tid vil det gå før du kommer deg på beina. Men det finnes ett unntak. Det vi kaller «aktiv hvile».

Når du ligger i aktiv hvile ligger du på et fast underlag, feks på et teppe på gulvet eller ei yogamatte. Hodet hviler på en liten bunke bøker, knærne er bøyd og føttene hviler mot underlaget. Dette er for å gi en mest mulig nøytral stilling for ryggsøyla. Det faste underlaget gjør det lettere å gi slipp på spenningen som ofte bygger seg opp når du har vondt i ryggen. Hvis du ligger 15-20 minutter vil tyngdekraften av seg selv gi en forsiktig tøyning av ryggmusklene. Du får et bedre utgangpunkt for å begynne på nytt når du beveger deg. Kanskje det viktigste ved aktiv hvile ved ryggsmerter er at ryggen din får variasjon. Det er ikke meningen at du skal ligge lenge, men du kan godt legge deg ned ofte.

Når du har ryggsmerter kan det gjøre vondt med det samme du legger deg ned, og også når du reiser deg. Det er viktig å ta seg god tid så du tar hensyn til smertene. Særlig når du skal opp og skal sette i gang ryggmusklene igjen lønner det seg å gjøre det på en god måte. En Alexanderteknikk-lærer kan gi nyttig instruksjon på akkurat det.

Ved smerter i korsryggen kan det være en idé å variere hvileposisjonen ved å legge leggene på en stol. Det heter «aktiv hvile» blant annet fordi beina fortsatt er aktive. Noen muskler i korsryggen vil også være i aktivitet. Ved korsryggsmerter vil du kanskje legge beina på en stol for å avlaste den delen av ryggen ytterligere.

Bli bevisst
Vi kan ikke kjenne ryggsøyla, selv om vi kjenner når vi har vondt der. Siden vi ikke kjenner ryggsøyla er det heller ikke greit å vite hva vi gjør med den. Om vi visste hva vi til enhver tid gjorde med ryggen hadde vi kanskje ikke hatt så mye vondt? Ryggsmertene kommer jo ikke av seg selv, de må ha en årsak. Når årsaken ikke er skade etter ulykke, infeksjon eller sykdom, er det nærliggende å tro at det kan ha noe gjøre med hvordan vi bruker ryggen i det daglige.
For å vite hva du gjør med ryggsøyla di er det nyttig å vite hvor den er, nærmere bestemt hvor lang den er. De færreste vet at den øverste ryggvirvelen sitter nesten oppe ved ørene. Den andre enden er halebeinet. Bevissthet om lengden av ryggsøyla vil gjøre det lettere å ta hensyn til dens struktur og funksjon når du beveger deg.

Hva som skjer i leddene i hver ende av ryggsøyla har stor betydning. Som nevnt er toppen av ryggsøyla nesten oppe ved ørene. Her finner du leddet mellom hodet og nakken. I andre enden er ryggsøyla forankret i bekkenet på en slik måte at hofteleddene spiller en avgjørende rolle.
Folk flest har nesten like lite bevissthet om hvor hofteleddene er som hvor hode-nakke-leddet er. Frihet i disse leddene i hver ende av ryggsøyla har stor innvirkning på hva som skjer i alle leddene mellom ryggvirvlene, og antagelig større betydning for ryggen din enn om hvorvidt ryggmusklene dine er «sterke» eller ikke.

Kroppsbevisstheten jeg skriver om her vil ikke nødvendigvis gjøre noe fra eller til om du har akutt vondt i ryggen, men det kan være grunnlaget for sunn bruk av ryggen resten av livet.

Dynamisk sitting
Å sitte er noe av det mest belastende for ryggsøyla. Vi har bedre forutsetninger for å være i bevegelse enn å sitte stille. At vi sitter mer enn vi har godt av er kanskje en av årsakene til den store forekomsten av ryggproblemer. Om du har vondt i ryggen kan det være en god strategi å forsøke å sitte minst mulig. For de fleste er det også mulig å lære seg å sitte bedre.
Når de fleste voksne mennesker har problemer med å sitte rett opp og ned på en stol og balansere på sitteknutene særlig lenge om gangen er det noe grunnleggende feil i måten de koordinerer seg på. Det betyr ikke at å sitte rett opp og ned er den «riktige» måten å sitte på, men at det å være i stand til å sitte slik er grunnlaget for det jeg vil kalle «dynamisk sitting» i hvilken som helst posisjon.
Du finner gode tips om det å sitte i blogginnlegget med den uærbødige tittelen Rompa di .

Dynamisk bevegelse
Generelle råd mot ryggsmerter går ut på å være i normal bevegelse. Ingen spesiell type trening eller «ryggøvelser» er anbefalt, hva som helst av fysisk aktivitet er bra. Men siden ryggvondt som oftest forekommer i den ene siden av ryggen vil jeg anbefale en rytmisk aktivitet som vekselsvis engasjerer de to sidene av ryggen: å gå.
Å sykle, svømme eller gå på ski kan ha noe av samme effekten, men kan slå negativt ut for enkelte. Om ryggsmertene bare har muskulære årsaker kan det også fungere å løpe(!). Bevegelser som naturlig og rytmisk engasjerer ryggmusklene kan få muskler som har fått hysterisk anfall til å falle inn i rekken igjen og arbeide harmonisk og i takt.

Når du har ryggsmerter er det å bevege seg normalt enklere sagt enn gjort. Smerter fører til spenninger og kompenserende bevegelsesmåter. Et av prinsippene i Alexanderteknikken er «inhibisjon», evnen til å la være å reagere uhensiktsmessig. Å spenne seg ved smerter er naturlig, men ikke alltid hensiktsmessig. Om man i til en viss grad kan la være er det en fordel. Økt spenning kan føre til økt smerte. Alexanderteknikken hjelper deg til å være oppreist uten å være anspent, noe som gir bedre grunnlag for å la være å spenne seg unødvendig.

Det går veldig kort tid før kompenserende spenninger og bevegelsesmåter blir innlærte og automatiske. Det gjør rehabilitering vanskeligere, og selv om smertene en dag er borte, forsvinner ikke nødvendigvis uvanene man har pådratt seg. Muskel-skjelettsystemet fungerer mindre fleksibelt og er mindre i stand til å respondere på utfordringer. Derfor kan det i rehabiliteringsfasen lønne seg å fokusere på kvaliteten av bevegelse.

Noe av hemmeligheten ved å bevege seg med god kvalitet er å kunne begynne bevegelser med bruk av minst mulig spenning. Noe du kan gjøre på egenhånd er å observere deg selv og eksperimentere med muligheten av å bruke mindre kraft når du begynner en bevegelse.

Anti-stress
Det er en sammenheng mellom stress og ryggsmerter. Jo mer stress, jo mere smerter. Den muskulære responsen på stress er å stramme nakkemusklene og dra hodet nedover og bakover og skuldrene opp. Hodet fikseres på ryggsøyla og resten av ryggen blir mindre dynamisk og fleksibel, med negative konsekvenser lengre ned i ryggen.

Samme tendens ser du når noen noen bruker for mye spenning, eller koordinerer kreftene feil. Når noen er generelt anspent er mønsteret en inngrodd vane. Det er dette mønsteret vi forsøker å avlære i størst mulig grad når vi underviser Alexanderteknikk. Alexanderteknikken er både en metode for bedre bevegelser og for stressmestring.

Aktiv hvileposisjon som er beskrevet ovenfor er nyttig for å redusere muskelspenninger ved stress. Du kan gi slipp på hodet og skuldre og redusere trykket i nakke og rygg. På lengre sikt kan du bli kjent med leddet mellom hodet og nakken og med hvordan hodebalansen fungerer. Bevissthet om hodebalanse kan bli et hjelpemiddel både for effektive bevegelser og for å redusere stressrespons i den grad det er mulig.
En tredje ting du kan gjøre er å eksperimentere med å stoppe før du beveger deg. Det gir deg både sjansen til å observere deg selv når du setter i gang bevegelse, og du får øvelse i å velge å ikke reagere. På den måten kan du få kontroll med spenninger. Stress er en måte å reagere på.

Akutt eller kronisk

Ved helt akutte ryggsmerter er kvaliteten på bevegelsene mindre viktig enn det å komme seg i aktivitet. Du kan prøve en time i Alexanderteknikk, men dette er en læringsprosess og om du ikke har vært borti Alexanderteknikken tidligere er det ikke sikkert en enkelt time vil gjøre noen forskjell. Når situasjonen har roet seg noe og du begynner å bli i stand til å bevege deg forholdsvis normalt er tiden inne for å ta timer.

De aller fleste tilfeller av ryggsmerter går over av seg selv. Om smertene ikke går over bør du oppsøke lege for å sjekke at ikke noe alvorlig er i veien. Om ikke noe alvorlig er i veien, og smertene ikke går over, har du kanskje kjørt deg fast i et mønster. Da kan Alexanderteknikken være til hjelp.

Måten du aktiverer ryggen på er vanestyrt. Når ryggsmerter er kroniske eller stadig kommer tilbake, betyr det at måten du aktiverer ryggen på er del av problemet. Å endre disse vanene på egenhånd er vanskelig fordi du kan ikke kjenne selv hva du gjør feil. Din vante måte å bruke ryggen på vil kjennes riktig, og du kan ikke vite hvordan en bedre måte vil kjennes.
I Alexanderteknikk-undervisningen løser vi problemet ved at læreren veileder eleven ved hjelp av forsiktig berøring. Du vil oppleve en ny måte å bruke ryggen på. Etterhvert lærer du hvordan du kan forbedre kvaliteten på bevegelsesvaner på egen hånd. Du gjør sunnere bevegelser og får en sunnere rygg.

Relaterte blogginnlegg:
Alexanderteknikk, trening og massasje mot ryggsmerter
Vondt i ryggen
Rompa di

Stolarbeid

I en Alexanderteknikk-time kan hvilken som helst bevegelse eller aktivitet brukes for å lære teknikken. Men tradisjonell Alexanderteknikk-undervisning består i hovedsak av «stolarbeid». Det vil si at eleven sitter eller står, setter seg ned og reiser seg opp. For den uinnvidde observatør kan det virke absurd. Hva er det som foregår?

Når du reiser deg opp og setter deg ned bruker du hele kroppen. Du bruker hodet, nakken, ryggen, beina, hele «anti-gravitasjons-systemet». Hvis du bruker for mye spenning vil tendensen være at du trekker kroppen sammen. Nakkemusklene strammes, hodet dras bakover og ned og skuldrene går opp. Det er akkurat samme tendens som forekommer under stress. Det er dette mønsteret du vil prøve å avlære i mest mulig grad. Mønsteret trer tydelig fram i bevegelsen inn og ut av stolen. Du kan si at «stolarbeid» er en slags stressmestring i praksis. Denne mestring kan så overføres til andre aktiviteter.

Ikke riktig måte
Det er viktig å forstå at det du lærer i en Alexanderteknikk-time ikke er den «riktige» måten å sette deg ned på. Det du lærer er å stoppe (inhibere) unødvendig reaksjonsmåte. Tvert imot er bevegelsen du bruker for å sette deg og reise deg på i en Alexanderteknikk-time ulik det som er praktisk anvendelig i normale situasjoner. Det er sjeldent at du i det virkelige liv står med føttene parallelle og med ryggen til stolen før du setter deg ned. Veldig ofte, for eksempel, setter du det ned ved en stol som står foran et bord, og det mest hensiktsmessig vil være at føttene ikke er parallelle. I Alexanderteknikk-undervisningen bruker vi en slags forenklet versjon av bevegelsen for å gjøre det lettere å holde øye med eventuelle unødvendige spenninger.

Et argument for å bruke bevegelsene inn og ut av stolen er at dette er bevegelser du utfører mange ganger hver dag. Siden vi sitter veldig mye vil det gjøre en stor forskjell om de bevegelsene ble forbedret. Men bevegelsen inn og ut av stolen er likevel ikke alltid den mest hensiktsmessige aktiviteten å fokusere på utenom timene. Ofte skjer bevegelsen så raskt at du har gjort den før du får tenkt deg om. Det kan være mer hensiktsmessig å begynne med noe annet, og særlig en bevegelse/aktivitet som du har spesiell interesse av å mestre bedre. Men forstår du dynamikken vi er ute etter når du setter deg og reiser deg har du forstått mye av Alexanderteknikken.

Lærerens hender
Det er delvis rent praktiske årsaker til å bruke bevegelsen inn og ut av stolen. Det er en bevegelse som involverer hele kroppen samtidig som det er en bevegelse der du står på samme sted slik at det er relativt enkelt for Alexanderteknikk-læreren å ha hendene på underveis. Alexanderteknikk-lærerens hender har som oppgave å hjelpe til å stoppe (inhibere) uønsket reaksjon (holde nakken «fri»), og å hjelpe til med å sette i gang bevegelsen slik at du lettere unngår vanemessig reaksjonsmåte.

Læreren justere balansen din mens du sitter eller står slik at hodet balanserer friere. Når så bevegelse settes i gang vil muskel-skjelettsystemet reorganiseres. Det er når du beveger deg at muskelspenningene i kroppen justerer seg. Med hjelp fra lærerens hender vil justeringene gi bedre koordinasjon av spenninger. Det er som å stemme et musikkinstrument. Først løsner du stemmeskruen (balansen) og så foretas stemmingen (gjennom frigjørende bevegelse). Stolarbeide er et middel til å «stemme» kroppen. Stolen er egentlig ikke nødvendig i denne sammenhengen, eleven kunne like godt bare bøye seg ned eller sitte på huk, men å sitte på en stol er enklere for de fleste.
Hvilke som helst andre bevegelser kan brukes på samme måte, men forskjellene blir ofte ikke så tydelige.

Hjelpemiddel
Stolarbeide er blitt så sterkt forbundet med Alexanderteknikk-undervisningen at enkelte definerer dette som selve Alexanderteknikken. Det er selvfølgelig feil. Stolarbeide er bare en av flere måter å undervise teknikken på. Noen lærere har mer eller mindre gått bort fra det. Med rette påpeker de at tradisjonelt stolarbeide avhenger av et sterkt samarbeide mellom lærere og elev, og at eleven risikerer å ikke få den nødvendige erfaring i å bruke Alexanderteknikken på egenhånd. Timene må også inneholde andre aktiviteter der eleven er mer selvstendig.

I hvor stor grad jeg bruker tradisjonelt stolarbeide i min undervisning avhenger helt av eleven. Rett som det er gir jeg timer der eleven knapt setter seg ned i løpet av timen. Vi benytter andre aktiviteter. Andre ganger har jeg elever som rett og slett ikke er i stand til å sitte. Da må vi finne andre muligheter.

For oss som er spesialister på Alexanderteknikken er stolarbeide fascinerende. Når vi Alexanderteknikk-lærere samarbeider for å øve på å bli enda bedre til å bruke hendene jobber vi vanligvis med tradisjonelt stolarbeid. Når du begynner å legge merke til detaljene kan du holde på nærmest i det uendelige å bare sitte, stå, sette deg ned og reise deg opp igjen, og hele tiden oppdage noe nytt.
Egentlig er det et stort paradoks, men stolen, som av mange Alexanderteknikk-lærere ses på nærmest som å være roten til alt ondt, er også et av de mest nyttige hjelpemidlene vi har.

Relaterte blogginnlegg:

Den første timen
Foran og bak

Helvetesild

Jeg jobbet en gang i tiden som fiolinlærer i Flekkefjord. Da reiste jeg til Stavanger ca. en gang i måneden for å ta Alexanderteknikk-timer. Jeg tok timer to påfølgende dager når jeg først var i byen. En gang jeg var der hadde jeg fått utslett på ryggen og fant det ubehagelig å ligge på benken under timen. Jeg overnattet hos et søskenbarn og viste utslettet til hennes mann som har sykepleierutdanning. Utslettet hadde blitt til blemmer i huden. Han mente jeg burde ta en tur til legevakten.

Legen som undersøkte meg fortalte at jeg hadde et klassisk eksempel på helvetesild. Han spurte om det var i orden om noen av hans yngre kolleger kunne få en titt. Det var helt i orden for meg. Glad og fornøyd med å ha vært til nytte for legeutdannelsen gikk jeg derifra, lettet over at jeg ikke kom til å dø. Mindre vondt gjorde det også, rart med den placebo-effekten. Jeg kan ikke huske om legen anbefalte medikamenter eller salve av noe slag. Jeg syntes i alle fall at jeg ikke trengte det.

Så skrekkelig vondt gjorde det ikke i mitt tilfelle, mange har det sikkert verre. Det som var interessant, og som er grunnen til at jeg blogger om det, var effekten Alexanderteknikken hadde på smertene.

Helvetesild er en oppblomstring av vannkoppevirus som kan ligge latent i nerveknuter i ryggmargen etter at man har hatt vannkopper som barn. Når viruset formerer seg blir nerveknuten betent og etterhvert også nerven som går ut i kroppen og det dannes utslett og blemmer i huden der nerven går. Normalt forekommer vannkopper på den ene siden av kroppen, ofte rundt brystkassen slik jeg hadde det. Helvetesild kan man også få i nerver som går til ansiktet og øyet. Da er det langt mer alvorlig fordi øyet kan skades.

I noen tilfeller kan helvetesild føre til komplikasjoner i form av smertefull nevralgi i den affekterte nerven. Slike smerter kan man ha resten av livet. Spesielt plagsomt er det om trigeminus-nerven er berørt. Trigeminus-nerven er en kranial-nerve som går fra nakken og til ansiktet og øyet.
Jeg har hørt om et tilfelle der Alexanderteknikken visstnok skal ha hatt innvirkning på en slik tilstand. Det kan kanskje tenkes at Alexanderteknikken indirekte reduserer irritasjon på nervene i nakken, men jeg tror en slik effekt kan gå begge veier. Mindre spenninger kan gi mer mobilitet og dermed også potensielt økt irritasjon.

For meg var det tydelig at det var en sammenhengen mellom hvordan jeg beveget meg og smertene jeg hadde. Det ble klart for meg at smertene ble verre når jeg anspente meg eller kollapset. Å tenke «lengde og bredde» når jeg beveget meg gjorde at jeg unngikk spenninger og/eller kollaps og dermed reduserte smertene.
Jeg kunne også bruke det vi kaller «inhibition». Det var ofte når jeg lå i senga og forsøkte å sove. Jeg tenkte bevisst på å la være å gjøre noe. Jeg antar at jeg på den måten reduserte aktiviteten i den betente nerven. Det var nærmest som om jeg kunne «skru av» smertene, i alle fall for en stund.

Smertene forsvant gradvis i løpet av et par uker. I løpet av den tiden lærte jeg ganske mye. Gjennom smertene fikk jeg direkte feedback på hva jeg gjorde, hvordan jeg beveget meg og hvordan jeg tenkte. Jeg ble mye mer bevisst. Noen ganger kan det være nyttig å ha litt vondt. Alexanderteknikken hjalp meg til å forholde meg til smerten på en konstruktiv måte.

Relaterte blogginnlegg
Muskelsmerter
Smerter

Antibiotika mot ryggsmerter

I april kom nyheten at forskere har funnet ut at antibiotika kan være effektivt mot ryggsmerter. For meg var det ikke helt nytt. Dette er resultatet av forskning som har foregått i over ti år, og jeg har hørt om dette arbeidet tidligere.

Det nye nå var publiseringen av to studier. Den ene viste at forandringer i ryggvirvler hos ryggpasienter med stor grad av sannsynlighet kan være forårsaket av bakterieinfeksjon. Den andre var en randomisert, kontrollert studie som viste god effekt av antibiotika for denne gruppen pasienter.

For mennesker med kroniske ryggsmerter finnes sørgelig lite som virkelig er effektiv behandling, så dette var en skikkelig gladnyhet. Saken ble slått stort opp i media, men det var forvirring ute og gikk.

Pasientgruppen
Forskerne anslår at av alle som har kroniske ryggsmerter er det omtrent 40 prosent som har endringer i ryggvirvlene av den typen som er beskrevet i studien. Dette kalles Modic type 1 changes og kan diagnostiseres ved hjelp av MR. Dette er svekkelser og ødem i ryggvirvlene. Hos omlag halvparten av de som hadde slike forandringer fant forskerne tegn på bakterieinfeksjon
(Propionibacterium acnes er den samme som gir kviser. Blir dette som å få kvise i ryggen?)

Når media jevnt over rapporterte at 40 prosent av ryggpasienter kan hjelpes av antibiotika må det være en overdrivelse. Modic type 1 kan antagelig ha andre årsaker enn infeksjon. Hvis vi bruker tallene fra studiene som grunnlag kan vi anslå at minst halvparten av 40 prosent, altså 20 prosent, av ryggpasienter vil ha en bakterieinfeksjon som vil kunne kureres med antibiotika.

Med tanke på hvor mange mennesker med kroniske ryggsmerter som finnes er dette likevel et stort tall. I tillegg finnes det helt sikkert grupper av pasienter som har en infeksjon, men som ikke har utviklet Modic type 1 changes. Her er det mye smerte og lidelse som kan lindres og milliarder som kan spares i redusert sykefravær og behandling. Antibiotika-kuren som ble brukt er rimelig og hvis dette kan føre til at unødvendige operasjoner unngås er det fantastisk.

Betenkeligheter
Forskerne, og flere av medieoppslagene, påpeker at det er viktig å være forsiktig med antibiotika-bruk. Resistens er et stort problem. I forbindelse med denne typen infeksjon er det nødvendig med langvarig behandling fordi mellomvirvelskivene har svært dårlig blodtilførsel. Antibiotika-kuren hadde også tydelige bivirkninger, selv om disse var milde. «Snille» bakterier vil også stryke med av en slik kur, så antibiotika er ikke noe man skal dytte i seg i hytt og pine. Nå vil forskerne jobbe videre med å lage rutiner for diagnostisering og behandling.

Omlag 80 prosent av pasientene i forsøket ble bedre. Det betyr at 20 prosent ikke ble det. 80 prosent er et fantastisk høyt tall når det gjelder behandling mot ryggsmerter. Men det er kanskje rom for forbedring av opplegget?

Alexanderteknikk og ryggsmerter
Disse forsknings-resultatene er gode nyheter også for oss Alexanderteknikk-lærere som ofte jobber med mennesker med ryggsmerter. Alexanderteknikk vil helt sikkert kunne bedre den generelle tilstanden til mennesker med ryggsmerter forårsaket av bakterieinfeksjon, men vil aldri kunne løse problemet. Det eneste som hjelper mot bakterieinfeksjon er antibiotika. Hvis 20-40 prosent av de med kroniske ryggsmerter kan hjelpes av piller kan vi Alexanderteknikk-lærere konsentrere oss om de resterende.

Alexanderteknikken har vist seg å ha effekt mot ryggsmerter. I forbindelse med studiene fra de danske forskerne er det anledning til å spørre seg om Alexanderteknikken også kan forebygge ryggsmerter.

Bakterieinfeksjon av mellomvirvelskiven skjer i forbindelse med prolaps. Ved prolaps kan den ytre ringen av mellomvirvelskiven briste og den geleaktige kjernen presses ut. Under reparasjon av skaden dannes det blodårer som går inn i skiven og som gjør mellomvirvelskiven utsatt for infeksjon.

Hva om prolapset kunne unngås? Det er naturlig å anta at Alexanderteknikken har innvirkning på mellomvirvelskivenes helsetilstand. Samtidig er det helt klart at det er en stor grad av genetisk betingelser som ligger til grunn for prolaps.
For øyeblikket vet vi verken om Alexandeteknikken kan forebygge ryggproblemer generelt, eller skiveprolaps spesielt. Men det er et svært interessant spørsmål, for som F Matthias Alexander ofte sa det selv så er forebygging alltid bedre enn kur.


Relaterte blogginnlegg
Alexanderteknikk, trening og massasje mot ryggsmerter


Lenker
Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae?
http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00586-013-2674-z.pdf#

Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy
http://link.springer.com/article/10.1007/s00586-013-2675-y

Antibiotics may help ease chronic back pain
http://www.nhs.uk/news/2013/05May/Pages/Antibiotics-may-help-ease-chronic-back-pain.aspx

Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain
www.bmj.com/content/337/bmj.a884