søndag 13. desember 2015

Alexanderteknikk, akupunktur og nakkesmerter

Alexanderteknikkens historie går over hundre år tilbake i tid, men det har vært forsket lite på eventuell helseeffekt av å ta timer i teknikken. Alexanderteknikken går i stor grad ut på å endre vaner knyttet til bevegelse, det er derfor rimelig å anta at teknikken kan ha innvirkning på lidelser knyttet til muskel-skjelettsystemet. Hittil har det kun vært publisert én større studie som viste effekt av Alexanderteknikk mot ryggsmerter. Det var derfor knyttet store forventninger til publiseringen av en studie som undersøkte effekten av Alexanderteknikk eller akupunktur mot kroniske nakkesmerter.

Studien
I studien, kalt «ATLAS» (Alexander Technique Lessons or Acupuncture Sessions for Persons with Chronic Neck Pain), ble 517 personer med kronisk uspesifikk nakkesmerte fordelt på tre grupper som fikk henholdsvis 20 halvtimes leksjoner Alexanderteknikk, 12 behandlingstimer à 50 minutter med akupunktur, eller normal legebehandling. Etter 12 måneder var smerterelatert funksjonsnedsettelse redusert med 31% for Alexanderteknikk, 32% for akupunktur og 23% for vanlig legebehandling.

Du finner en grei oppsummering av studien på hjemmesidene til STAT, Society of Teachers of the Alexander Technique

Du kan lese studien i sin helhet hos Annals of Internal Medicine 

Akupunktur
Selv om denne studien ikke var designet for å sammenligne Alexanderteknikk og akupunktur, er det nærliggende å gjøre det. Akupunktur kom hårfint bedre ut enn Alexanderteknikk-timer. Med tanke på at akupunktur i veldig mange sammenhenger ikke har bedre effekt enn placebo er dette et skuffende resultat for Alexanderteknikken.

Det er verd å merke seg her at akupunktur-behandlingen ikke bare bestod av å sette nåler. Behandlingen kunne inkludere andre behandlingsformer etter terapeutens egen vurdering: moxibusjon, elektroakupunktur, ørefrøbehandling, kopping, akupressur eller varmelamper. Dette er behandlingsformer ofte brukt av akupunktører. I tillegg ble det gitt livsstilsråd, blant annet om trening, diett, avspenning, og hvile.

Men Alexanderteknikk-timer kan også inneholde elementer som strengt tatt ikke er del av teknikken, som for eksempel ergonomiske tips og råd om arbeidsrutiner, og Alexanderlærere gir også ofte råd om avspenning og hvile når det er aktuelt for eleven. Når vi i tillegg tar med i betraktningen at ekstrabehandlingen som akupunktørene utførte sannsynligvis ikke har noen langtidseffekt mot nakkesmerter var resultatet av studien oppsiktsvekkende dårlig for Alexanderteknikken.

Alexanderteknikk-timer
En mindre studie om Alexanderteknikk og nakkesmerter publisert i fjor hadde som resultat at 5 timer med Alexanderteknikk ikke gav bedre resultat enn bruk av varmepakninger. Problemet med studien var både det lave antall timer, 5 timer er normalt ikke tilstrekkelig for å kunne gjøre nødvendige endringer, og at resultatet ble målt umiddelbart etter fem uker. Det er som å ta fem pianotimer og så skulle spille konsert etter den siste timen.

I ATLAS-studien hadde gruppen som fikk Alexanderteknikk i gjennomsnitt 14 timer undervisning. Dette begynner å nærme seg et normalt antall timer elever behøver for å lære Alexanderteknikk. Lærerne forpliktet seg også til å følge en fastsatt protokoll for at undervisningen skulle være mest mulig homogen. Vi har dermed grunn til å anta at Alexanderteknikk-intervensjonen i studien er representativ for Alexanderlærere med utdanning godkjent av STAT, og det er de aller fleste.

Årsaksfaktorer
I Alexanderteknikken blir det lagt stor vekt på det dynamiske forholdet mellom hodet, nakke og rygg. Det er derfor naturlig å anta at Alexanderteknikken vil kunne ha innvirkning på nakkesmerter. Hvorfor gjør Alexanderteknikken det da så dårlig i denne studien?

Undervisningstradisjon
Kanskje vi Alexanderteknikk-lærere ikke alltid er så flinke til å endre folks vaner som vi liker å tro. Tradisjonell Alexanderteknikk-undervisning handler mye om «stolarbeid». Andre aktiviteter forekommer også, men mye tid blir brukt på å sitte og stå. For noen med ryggsmerter vil sitte-stå bevegelsen vanligvis innebære tilstrekkelig utfordringer. Men det er tenkelig at i tilfeller av nakkesmerter så gir ikke denne aktivitetene utfordring nok til en systemendring. En person med stiv og vond nakke vil ofte unngå å dreie på nakken og hodet og ubevisst hemme rotasjonsbevegelser. Denne begrensningen må bearbeides og overvinnes på en forsiktig måte.

Typisk er det lite rotasjonsbevegelser i en tradisjonell Alexanderteknikk-time. Det har vært normalt å fokusere på å reorganisere elevens «bruk av seg selv» når eleven setter seg og reiser seg. Anvendelsen av teknikken i andre situasjoner har, noe naivt, blitt overlatt til eleven selv. De senere årene har det blitt stadig vanligere å bruke andre aktiviteter i timene. Samtidig er det blitt vanlig at leksjonene er lengre enn den tradisjonelle halvtimen for å gi tid til mer aktivitet. I ATLAS-studien var timelengden 30 minutter, og med tanke på at det i tilfeller av nakkesmerter vil være hensiktsmessig å la eleven ligge deler av timen, kan det stilles spørsmål ved om timene inneholdt tilstrekkelig og utfordrende nok aktivitet.

Motivasjon
En annen faktor som spiller inn er elevens evne til å ta i bruk det som læres. Utbyttet av Alexanderteknikken avhenger i stor grad av elevens vilje til å gjøre endringer. Jeg har selv et godt eksempel på dette fra egen praksis. For noen år siden gav jeg omlag tyve timer til en person med nakkesmerter. Han var glad i sitt arbeide, og ble ofte overivrig og arbeidet altfor lange økter. Dessverre lykkes jeg ikke med å overtale vedkommende til å gjøre nødvendige endringer i arbeidsrutiner. Å ta tilstrekkelig med pauser er forsåvidt ikke noe som direkte er del av Alexanderteknikken, men i dette tilfellet var det nødvendig for å være i stand til å ta teknikken i bruk i praksis. Alexanderteknikken fikk aldri en sjanse.

Alexanderteknikken er et hjelpemiddel som må brukes for å ha effekt. En person med nakkesmerter ser gjerne seg selv som «pasient», noe som i seg selv kan være et problem. Ting kan tyde på at mange av deltagerne i ATLAS-studien først og fremst inntok en pasientrolle. Ser du på tabell 13 i tillegget til studien som viser oppmøtet på timene kan du se at 12% ikke møtte til første Alexanderteknikk-time og at ytterligere 14% hadde 5 timer eller færre. Det vil si at en fjerdedel av deltagerne lærte lite eller ingenting av Alexanderteknikk. Grunnen til det store frafallet kan nettopp være at disse personene først og fremst ville ha behandling og ikke var innstilt på å lære noe. Akupunktur hadde ikke samme frafallsmønster. 
En kollega foreslo at å lære Alexanderteknikken vil innebære økt oppmerksomhet og følsomhet, og dermed mer opplevelse av smerte; og at dette vil kunne oppveie opplevelsen av eventuell bedring. Jeg tror ikke det ville være tilfelle etter 12 mnd, men det kan ha vært medvirkende årsak til det høye frafallet innledningsvis. Siden det ble utført en såkalt «intention to treat»-analyse ble alle deltagerne likevel regnet med i resultatet. I analysen hvor time-antall var tatt med (Adherence-Related CACE Analysis) er utfallet for Alexanderteknikk naturlig nok noe sterkere, 4.83 prosentpoeng for Alexanderteknikk og 4.49 prosentpoeng for akupunktur (se Appendix Table 14).

Begrensninger
Det svake resultatet kan også ha å gjøre med at Alexanderteknikken har visse begrensninger når det gjelder innvirkning på helse. Alexanders hypotese var «use affects functioning». Bruk påvirker funksjon. Dette er nærmest en naturlov og trengs knapt bevises. Men hvor viktig er «bruk» i forhold til andre faktorer?

Selv om Alexanderteknikkens begrep om «bruk» er ganske vidt er det andre forhold som vil spille inn ved kroniske nakkesmerter som ikke direkte har å gjøre med Alexanderteknikk. Min elev som ikke ville ta grep når det gjaldt arbeidsrutiner er ett eksempel. Ved kroniske nakkesmerter kan det også tenkes at ergonomiske forhold på arbeidsplassen spiller en stor rolle, eller at personlige problemer og livssituasjon er avgjørende. Alexanderteknikken kan ha innvirkning på de fleste områder, men det er begrensinger for hva en Alexanderteknikk-lærer vil kunne hjelpe med. Selv om jeg som Alexanderteknikk-lærer hver eneste dag hjelper folk med å bruke hode og nakke på en bedre måte kan det ikke utelukkes at fagfolk på andre områder har vel så mye å si for noen med kroniske nakkesmerter.

«Misbruk»
Det er også mulig at vi Alexanderteknikk-lærere tar feil på et mer fundamentalt plan. Siden «bruk» påvirker funksjon følger at «misbruk» fører til dysfunksjon. I Alexanderteknikken defineres alt som hemmer optimal funksjon som «misbruk». Kanskje vi Alexanderteknikk-lærere overvurderer de helsemessige konsekvensene av det vi kaller «misbruk» av kroppen. Menneskekroppen er et komplekst dynamisk system som har stor evne til tilpasning og kan ofte fungere forbausende effektivt på tross av eventuelle begrensninger. Grensene for hva som er «sunt» kan være videre enn det Alexander-lærere har for vane å tenke.

Problemstillingen blir ytterligere komplisert ved at det ikke er et proporsjonalt forhold mellom graden av «misbruk» av kroppen og graden av smerter. Her ser individuell egenskaper ut til å spille sterkt inn. Hvorvidt en person med kroniske nakkesmerter får hjelp gjennom avlæringen av «misbruk» vil kunne variere mye.

I Alexanderteknikken fokuserer vi på kvaliteten av aktivitet. Men det finnes situasjoner der kvalitet er mindre viktig enn mengden av fysisk aktivitet. Ved for eksempel akutte korsryggsmerter vil det å komme seg i bevegelse være mer avgjørende enn om kvaliteten på bevegelsene er god eller dårlig. Det samme kan i noen sammenhenger være tilfelle også ved nakkesmerter.

En kollega jeg diskuterte med nylig mente de helsemessige fordelene ved endret «bruk» vil vise seg først i et lengre tidsperspektiv, noe jeg også var inne på i blogginnlegget om forskning på Helseeffekt. Større epidemiologiske studier er antagelig nødvendig for å påvise en slik effekt. Foreløpig må det kalles en hypotese, en hypotese som kan logisk begrunnes, men som selv om den skulle vise seg å være riktig kanskje ikke er så interessant for folk flest. Kanskje det lønner seg mer å begynne å trimme?

Studiedesign
Doktor Edzard Ernst, spesialist i forskning på «CAM», - komplementær og alternativ behandling, har lite til overs for ATLAS-studien. Han mener selve designen av studien er feil. Alle tre grupper av pasienter fikk normal legebehandling, men gruppene som fikk Alexanderteknikk eller akupunktur fikk dette i tillegg til normal legebehandling. Hva som helst av tilleggsbehandling vil øke behandlingseffekten, det kan like gjerne dreie seg om placebo. Studien manglet dermed en reell kontrollgruppe.

Istedet, mener Ernst, burde Alexanderteknikk vært sammenlignet med «liksom»-Alexanderteknikk. Å skape en «lureversjon» (sham) av Alexanderteknikken er en veldig interessant utfordring, men svært vanskelig å få til, noe Ernst ser ut til å være klar over. Som alternativ mener han at Alexanderteknikk-timer (eller akupunkturbehandlingen) skulle vært sammenlignet med «best practice», dvs. en kombinasjon av konvensjonell behandling (som f.eks fysioterapi, ortopedi, smertebehandling, psykoterapi) . Jeg tror dette hadde vært en god idé, forutsatt at også Alexanderteknikken ble «optimalisert», dvs. at intervensjonen bestod av 30 timer.

Når det er sagt er det også viktig å ha med seg at Alexanderteknikken ikke er noe alternativ til konvensjonell behandling. Vi Alexanderteknikk-lærere er fagpersoner innen vårt område. Selv om konseptet om «bruk» er vidtrekkende og Alexanderteknikken anvendes i utallige sammenhenger, vil det være feil å forvente at Alexanderteknikken har den totale løsningen. Det virker selvmotsigende når Ernst på den ene siden vil sammenligne Alexanderteknikken med en kombinasjon av behandlingstiltak og på den andre påpeker det faktum at Alexanderteknikken ikke vil dekke alle årsaksfaktorer.

Siste nytt!
Under arbeidet med denne artikkelen har det kommet fram nye opplysninger. COMPare-prosjektet som arbeider for bedring av kvaliteten på publisering av forskning har kritisert ATLAS-studien i et brev. En av underskriverne er Ben Goldacre, kjent for All Trials-kampanjen og bøkene Bad Science og Bad Pharma. 
Kritikken går blant annet ut på at listen av måleresultater ble endret underveis i studien. Før forskning settes i gang skal det oppgis eksakt hva man har som hensikt å måle og hvordan man skal foreta målingen. Endres dette underveis kan det være fare for at resultatene blir pyntet på. Dette behøver ikke nødvendigvis tyde på noe uredelig, men det setter spørsmålstegn ved resultatene i studien. Om feilene påvirket resultatet, gikk disse da i Alexanderteknikkens favør eller disfavør?

Konklusjon
Konklusjonen i ATLAS-studien var at:
Acupuncture sessions and Alexander Technique lessons both led to significant reductions in neck pain and associated disability compared with usual care at 12 months. Enhanced self-efficacy may partially explain why longer-term benefits were sustained.

Studien viste en liten positiv effekt for Alexanderteknikken, men usikkerhetene er så mange at jeg tror vi må si at det for øyeblikket ikke finnes vitenskapelig grunnlag for å hevde at Alexanderteknikken har effekt på kroniske nakkesmerter.

Hvis du har kroniske nakkesmerter og har prøvd alt annet uten hell, kan det likevel være en idé å prøve Alexanderteknikken. Ut ifra hypotesen om at «bruk påvirker funksjon» kan det hende at endring av bevegelsesvaner vil gjøre en forskjell.
Ikke forvent bedring etter kun fem timer. Men fem timer burde være nok til å få en idé om Alexanderteknikken er noe du er villig til å bruke tid og penger på. Om ikke nakkesmertene forsvinner vil du helt sikkert lære noe du har nytte av likevel.

Forholdet mellom hode, nakke og rygg er sentralt i Alexanderteknikken. Om teknikken har innvirkning på muskel-skjelettplager i det hele tatt, så skulle en tro at det i det minste måtte gjelde nakkesmerter. Om fremtidig forskning viser at Alexanderteknikken ikke har nevneverdig effekt på kroniske nakkesmerter vil det måtte få følger for hvordan Alexanderteknikken markedsføres, men utover det vil det ha lite å si. Vi er tross alt lærere og ikke terapeuter.


Relaterte blogginnlegg:





Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar