Yoga og ryggsmerter

I siste nummer av Tidsskrift for Den Norske Legeforening omtales en studie av yoga mot kroniske ryggsmerter. I studien ble 313 personer med kroniske korsryggsmerter delt inn to grupper som fikk henholdsvis 12 yoga-leksjoner over 3 måneder, eller det som kan betegnes som normal legebehandling. Yoga-gruppen hadde bedret funksjonsnivå etter 3, 6 og 12 måneder, men yoga så ikke ut til å føre til nevneverdig endring i selve ryggsmertene.

Det har ikke tidligere vært utført studier av en slik størrelse på ryggsmerter og yoga. Den bekrefter det vi allerede vet om kroniske korsryggsmerter. Siden den publiserte studien også nevner Alexanderteknikken skal jeg forsøke å sette yoga, Alexanderteknikk og ryggsmerter i sammenheng.

ATEAM
En studie publisert i 2008 kalt «ATEAM», Alexander Technique, Exercise and Massage, sammenlignet effekten av Alexanderteknikk, trening, massasje og normal legebehandling. Pasientene ble fordelt til 6 eller 24 timer med Alexanderteknikk, 6 timer massasje, eller til vanlig behandling hos lege. I tillegg fikk halvparten av hver gruppe et opplegg for grunnleggende fysisk trening.

Kort fortalt gav massasje smertelindring, men av kort varighet. Trening gav funksjonsbedring, men liten endring i smerter. 6 timer Alexanderteknikk viste fortsatt effekt etter ett år, men effekten var liten. Gruppen som hadde 24 timer Alexanderteknikk viste både funksjonsbedring, og en dramatisk reduksjon i smerte etter ett år.
Det interessante er at gruppen som hadde 6 timer med Alexanderteknikk kombinert med et treningsopplegg oppnådde 72 prosent av effekten oppnådd ved 24 Alexanderteknikk-timer.

I den publiserte studien «Yoga for Chronic Low Back Pain» sies det at:
«group yoga may improve back function (as measured by the RMDQ) more than exercise and manipulation, cognitive behavioral treatment, and 6 sessions of 1-to-1 Alexander technique but not as much as 24 sessions»

(Diagram som sammenligner effekt av trening, manuellterapi, Alexanderteknikk, kognitiv behandling og yoga: http://annals.org/content/155/9/569/F3.expansion.html)

Det man kan legge til er at yoga kan ha bedre effekt enn et enkelt opplegg for fysisk trening, men ikke så stor effekt som fysisk trening kombinert med timer i Alexanderteknikk. I likhet med trening bedrer yoga funksjonsnivå, men har mindre effekt på selve smertene.

Men som det også står i studien:
«However, we must be cautious about overanalyzing these results because the comparisons are indirect»

Yoga og tøyningsøvelser
En annen veldig interessant studie publisert i fjor sammenlignet yoga og stretching. 228 pasienter ble fordelt til henholdsvis 12 klassetimer med yoga, 12 leksjoner med tøyningsøvelser, eller en kontrollgruppe som fikk en selvhjelps-bok om ryggsmerter. De som gikk til yoga eller stretching skulle i tillegg til klassene trene hjemme.
Resultatene viser at yoga og tøyningsøvelser har samme effekt ved ryggsmerter. Det kunne vært rimelig å anta at yoga kunne ha en effekt utenom den rent fysisk. Det viste seg ikke å være tilfelle.

Pasientene i yoga- og stretchinggruppene var omtrent like fornøyde med behandlingsopplegget, men yoga-gruppen ville i større grad anbefale behandlingen til andre (85% mot 54%), og etter et halvt år var det flest i yoga-gruppen som fortsatte egentreningen (59% mot 40%).

I Alexanderteknikk-timene ser jeg ofte på tøyeøvelser elevene pleier å gjøre. Uten unntak strammer de unødvendig andre steder i kroppen under øvelsene. Selv om unødvendige spenninger er et potensielt problem ved alle yoga-øvelser er risikoen lavere fordi hele kroppen skal inn i en posisjon og oppmerksomhetsfeltet vil normalt være bredere. Jeg ville derfor holde en knapp på yoga, hvis jeg måtte velge.

Tøyningsøvelsene som ble brukt var mer intense enn det som er vanlig, og yoga-opplegget var i begge de omtalte studiene tilpasset mennesker med ryggsmerter. Det er altså ikke hva som helst av yoga eller uttøyning som det er snakk om her. Det finnes former for yoga og yoga-øvelser som absolutt ikke egner som for de med ryggsmerter. Med andre ord: instruktørene må ha peiling.

Bieffekter
I begge studiene var det bieffekter av yoga-øvelser. Omtrent 10 prosent av pasientene opplevde en forverring av ryggsmertene. Dette var stort sett en mild forverring. Det samme gjaldt ved uttøyning i studien som sammenlignet yoga og tøyningsøvelser.
Til sammenligning fikk 288 deltagere tilsammen mer enn 2400 timer i Alexanderteknikk under ATEAM-studien. Ingen negative bivirkninger ble rapportert.

Hvis noen kommer til Alexanderteknikk-timer med ryggsmerter kan jeg ikke garantere at de ikke kjenner mer til smertene. Når ryggmusklene må begynne å jobbe annerledes er de ikke sikkert de gjør det uten å protestere. Men Alexanderteknikken kan sammenlignes med å be veldig pent. Da går det som regel bra.

Virkning og langtidsvirkning
Den ene av yoga-studiene undersøkte effekten etter 12 måneder, den andre etter bare et halvt år. Begge intervensjoner var avhengige av at pasientene fortsatte med hjemmetrening. I den ene studien var det 60 prosent av deltagerne som fortsatt gjorde yoga-øvelsene etter et år. Men hva om de hadde sluttet med treningen? I hvor stor grad vil da ryggproblemene komme tilbake? Eller sagt på en annen måte: I hvor stor grad gjør yoga-øvelser eller uttøyning noe med årsaken til at ryggsmertene oppstod?

Tøyningsøvelser er spesielt godt egnet til å maskere et problem. Musklene er stramme og vonde. Du tøyer, opplever lindring og avspenning. Så fortsetter du å bevege deg på samme måte, bruke musklene og ryggen på samme måte, og veldig snart har du behov for å tøye ut igjen.

I ATEAM studien ble 6 timer Alexanderteknikk sammenlignet med 6 timer med massasje for å undersøke om effekten av Alexanderteknikk var noe mer enn bare effekten lærerens berøring. 6 timer med Alexanderteknikk hadde effekt etter ett år, selv om effekten var ganske liten. Noe var lært. Enda mer slående er at kombinasjonen av kun 6 timer Alexanderteknikk + trening var så effektiv. Så få timer var tilstrekkelig til å få mye mer ut av treningen, som ganske sannsynlig hadde direkte overføringsverdi til daglige aktiviteter.

Skal du bli kvitt ryggsmerter må noe endres. Å trene mer eller tøye mer kan være en hjelp på kort sikt, det holder problemene i sjakk. På lang sikt må selve bevegelsesstrategien endres. Alexanderteknikken peker seg ut som en løsning. Men hittil har det bare vært forskning som ser på effekten etter ett år. For virkelig å undersøke hvor effektiv Alexanderteknikken er i forhold til ryggsmerter er det behov for studier som strekker seg over minst to år eller mer. Helst mer.


Relaterte innlegg
Når ryggen krangler
The Back Letter on the ATEAM-trial
Formi


Lenker
Tidsskrift for Norsk Legeforening:
Yoga kan hjelpe mot ryggsmerter

Studien i fulltekst:
Yoga for Chronic Low Back Pain

Diagram som sammenligner effekt av trening, manuellterapi, Alexanderteknikk, kognitiv behandling og yoga:
http://annals.org/content/155/9/569/F3.expansion.html

Yoga og uttøyning:
A Randomized Trial Comparing Yoga, Stretching, and a Self-care Book for Chronic Low Back Pain

Science Daily:
Yoga and Stretching Exercises Beneficial for Chronic Low Back Pain, Study Finds

ATEAM-studien:
Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage for chronic and recurrent back pain

Massasje

Først året jeg var musikkstudent var jeg veldig anspent, så anspent at det begynte å gjøre vondt. Legen henviste meg til psykomotorisk behandling. Det var fint å bli massert av en søt og ung kvinnelig fysioterapeut. Og så pratet vi litt om hvordan jeg hadde det. Jeg følte meg bedre etterpå. Men det er vanskelig å si om jeg hadde noe utbytte av det på lengre sikt. Jeg lærte jo ikke noe av praktisk nytte, slik som jeg senere gjorde med Alexanderteknikken.

Dette er omtrent 25 år siden, og jeg har knapt hatt noe massasje siden da. Det eneste var litt massasje fra eks'n den gangen jeg hadde veldig vondt i ryggen (se forrige blogginnlegg Vondt i ryggen). Det lindret smertene. Massasje er godt det. Men virkningen er kortvarig.
Undersøkelsen som sammenlignet Alexanderteknikk, trening og massasje ATEAM, viste at massasje hadde effekt på ryggsmerter etter 3 måneder, men ikke etter et helt år.

Det betyr ikke at massasje ikke er nyttig. Noen ganger er massasje nærmest nødvendig. Idrettsmassasje for eksempel. Jeg tror neppe gutta i Tour de France hadde orket å tråkke i tre uker på sykkelen uten å ha en dyktig massør med i støtteapparatet.

Det som betyr noe for tilstanden i musklene er signalene musklene får fra hjernen. Det er dette Alexanderteknikken handler om. Alexanderteknikken kan sies å handle om hvordan vi skal tenke for å unngå unødvendig «støy» i signalene. Massasje fører neppe til endring i signalene til musklene, og om det skjer er det antagelig av kort varighet.

Massasje manipulerer ikke bare muskler, men også bindevev. Her kan massasje ha en rolle å spille i en endringsprosess. Endring i bevegelser betyr endring i bruk av muskler, og etterhvert endring av bindevev. Men bindevevet forandrer seg langsomt i den prosessen. Massasje kan noen ganger være en snarvei ved at bindevevet løses opp. Problemet er at det er umulig å vite hva som er «passe» stramt bindevev når det manipuleres direkte. Selv om tilstanden i bindevevet på den måten nærmer seg en tilstand som kan betegnes som ideell, vil tilstanden uansett være forbigående fordi tilstanden kontinuerlig blir påvirket av hvordan du beveger deg. Vi kommer altså alltid tilbake til spørsmålet om hvordan du tenker, reagerer og beveger deg.

I en undersøkelse gjort av Nasjonalt informasjonssenter for alternativ behandling (NIFAB) i 2007, hadde nærmere 50 prosent av de spurte benyttet seg av en eller annen form for alternativ behandling siste 12 måneder. Av disse hadde 23.7 prosent fått massasje. Hvis dette er representativt for befolkningen som helhet dreier det seg om vanvittig mye massasjebehandling, og vanvittig mye penger. Massasje har en effekt, men effekten er etter all sannsynlighet kortvarig. Så hadde det ikke vært bedre å bruke pengene på noe annet?

Jeg antar at den viktigste grunnen til at mennesker benytter seg av massasje er ønsket om velvære. Det er jo deilig å bli massert. Men det er ingenting mot Alexanderteknikken. Alexanderteknikken gir en helt spesiell opplevelse, en kombinasjon av avspenning og letthet. Du kan bli «høy» av Alexanderteknikken på flere enn én måte.

Hemmeligheten bak opplevelsen av en Alexanderteknikk-time er kvaliteten på berøring som læreren bruker. Effekten av berøring avhenger av det som skjer i muskelsystemet til den som berører. Alexanderteknikk-lærere er eksperter til å organisere eget muskelsystem. Massasjeterapeuter tenker sjelden lengre enn fingertuppene. Det betyr både at kvaliteten på berøring ikke er så bra, og at det tunge arbeidet lett får negative konsekvenser for massøren. Jeg har gjennom årene gitt Alexander-timer til flere massører med plager relatert til dårlig arbeidsteknikk.

Et annet kjennetegn ved Alexanderteknikk-berøring er at den er lett, derfor er den også mer følsom. Ved økt bruk av kraft minsker følsomheten. Følsomheten gjør at Alexanderteknikk-læreren kommuniserer med elevens muskelsystem istedenfor bare å dytte på musklene. Muskler er som mennesker - når du ber pent er det større sjanse for at de hører etter enn om du forsøker å tvinge dem. Jeg vil påstå at Alexanderteknikk er mer effektivt enn massasje.

Når vi så i tillegg kan konstatere at en time i Alexanderteknikk er mye billigere enn en time med hvilken som helst form for massasje er valget enkelt. Eneste minus er at det er færre enn 20 Alexanderteknikk-lærere i hele Norge. Det tar tre år full tid å bli lærer i Alexanderteknikk. Massasje kan du lære på helgekurs. Derfor er Alexanderteknikk-lærere sjeldne. Så vær tidlig ute. Bestill time nå!


Relaterte blogginnlegg
Massasje er nevnt i dette innlegget: Begrensninger

Lenker
British Medical Journal: Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain

NIFAB/NAFKAM 2007: Bruk av alternativ behandling i Norge

Vondt i ryggen

Første gang jeg hadde vondt i ryggen var faktisk etter at jeg hadde begynt å ta timer i Alexanderteknikk. Jeg hadde sovna på gulvet, og mens jeg lå der snudde jeg meg over på siden. Når jeg våkna hadde jeg en skikkelig strekk nederst i ene siden av ryggen. De neste to dagene gjorde det vondt hver gang jeg beveget meg. Selv med det lille jeg hadde lært av Alexanderteknikken var det åpenbart at hver gang jeg gjorde en «dårlig» bevegelse gjorde det mer vondt. Jeg lærte mye om mine egne uvaner av å ha vondt i ryggen.

Andre gangen jeg hadde vondt i ryggen var etter ei lang familiepåske uten snø. Istedet for skiturer ble det mye sitting, både ute i vårværet og inne rundt matbordet eller foran TVen. Dagen vi skulle reise tilbake til Oslo skulle jeg re opp ei seng. Jeg lente meg over senga og fikk en skikkelig strekk i ryggen. Jeg kom meg tilbake til Oslo, men hadde vondt for å gå. Smertene satt langt nede i ryggen. Igjen var det tydelig sammenheng mellom «dårlige» bevegelser og smertenivå. Motsatt var det tydelig mindre smerte når jeg ved hjelp av Alexanderteknikken beveget meg friere. Til å begynne med gikk det smått. Jeg brukte en halvtime på turen til kontoret første dagen. Til vanlig går jeg dit på mindre enn et kvartér. Men jo mer jeg beveget meg jo lettere ble det, og i løpet av få dager var jeg helt fin igjen.

Tredje gangen jeg hadde vondt i ryggen hadde jeg vært på skitur. Det var en av de første skiturene i sesongen, rett etter ei svært stillesittende julefeiring med familie. Formen var ikke den beste. Men skiføret var bra, og for å få maksimal fart ned en bakke satte jeg meg ned i hockey. Bakken slutta brått i ei dump, som jeg gjorde mitt beste for å dempe. Det gikk bare sånn passe. Jeg fikk en skikkelig trøkk nederst i ryggen og var svært øm i dagene etterpå. Dette hadde helt sikkert gått fint om jeg ikke hadde måttet tilbringe tiden på et todagers seminar. Jeg ble nødt til å sitte stille lenge om gangen. Selv om jeg gjorde hva jeg kunne for å holde meg i balanse og i bevegelse ble ryggen bare mer og mer øm. Da jeg kom meg hjem var ryggen så vond at jeg la meg ned og stod ikke opp før dagen etter. Dagen etter var det sannelig ikke enkelt å komme seg ut av senga. Ryggen var alvorlig betent.

I omtrent ei uke hadde jeg store smerter. Jeg jobbet hardt og lenge med å komme meg opp på beina minst en gang om dagen. Jeg tror det var én dag jeg skulka fordi jeg var sliten. En gang gikk jeg rett i bakken med akutte spasmer når jeg forsøkte å stå. Jeg har aldri hatt det så vondt.
Ellers gikk det mest i krabbing fram og tilbake til do. Selv krabbing gjorde fryktelig vondt, men igjen hadde jeg veldig god nytte av Alexanderteknikken. Alexanderteknikken hadde umiddelbar effekt på smertene når jeg krabbet, og jeg hadde ikke vært i stand til å reise meg på beina på egen hånd uten teknikken.

Å komme seg på beina var en veldig lærerik prosess. Når det er så sterk sammenheng mellom bevegelser og smerte blir du bare pokka nødt til å være bevisst på hva du gjør. Jeg ble bare helt nødt til å tenke Alexanderteknikk.
Det tok sin tid å bli helt bra igjen, men etter tre uker var jeg ute på løpetur. Det kan hende det hadde gått omtrent like fort uten Alexanderteknikken. Men jeg er helt sikker på at uten teknikken hadde jeg ikke kommet meg gjennom smertene uten å sitte igjen med en masse unødvendige spenninger.

Jeg tror man kan si at Alexanderteknikken virker på to måter i forhold til ryggsmerter. På den ene siden reduserer Alexanderteknikken spenninger og spenningsnivå. Teknikken bidrar til å dekomprimere kroppen og ryggsøyla. På den annen side gjør Alexanderteknikken det lettere for muskelsystemet, særlig i nakke og rygg, å organisere seg på en god måte. Mer dynamisk muskelspenning er en effekt av teknikken.

Jeg fikk vondt i ryggen enda en gang. Det var når jeg skulle feste filtputer under beina til en sofa. Jeg stod fremoverbøyd på kne og løftet sofabeinet. Det var ingen smart utførelse selvfølgelig. Jeg kjente jeg overbelastet noe i ryggen.
Jeg la meg ned i «semi-supine» en stund, tøyde forsiktig ut, tok på meg joggesko og tok en løpetur. Til å begynne med var det mest gå-tur på grunn av smertene. Jeg løp noen meter om gangen. Gradvis kunne jeg øke på. Ved hjelp av Alexanderteknikken brukte jeg den ekstra belastningen på muskulaturen til å få «orden» på ryggen. Men jeg vil ikke anbefale løping om du har vondt i ryggen! Du må vite hva du gjør. Don't try this at home.

Hendelsene jeg skriver om skjedde over et tidsrom på nærmere 20 år. Min historie er egentlig ganske utypisk i forhold til Alexanderteknikk og ryggsmerter, fordi jeg kjente teknikken fra før. De som kommer til Alexanderteknikken med ryggsmerter er ellers ganske sammenpressede av muskelspenninger. Om ikke spenningen er årsak til smertene, er de i alle fall en konsekvens av smertene. En konsekvens som gjør det vanskelig å bedre situasjonen. Har du vondt i ryggen må du regne med en god del timer for å bli kvitt de verste spenningene. Samtidig lærer du det som virkelig betyr noe: hvordan oppnå god kvalitet på bevegelser. Når du vet hvordan du kan tenke for å oppnå god kvalitet vil du etterhvert få erfaringen som skal til for å hjelpe deg selv om du skulle få vondt i ryggen.

Sannsynligvis vil det også redusere sjansen for å at du får vondt i ryggen. Men det finnes ingen garanti, på samme måte som ingen kan gi garanti mot at du forstuer beinet. Alle kan nemlig få vondt i ryggen, selv Alexanderteknikk-lærere. Men skulle du få vondt i ryggen vil du i alle fall ha bedre sjanser til å bli bra igjen. Og har du allerede ryggsmerter kan Alexanderteknikken være løsningen.

Relaterte blogginnlegg
Når ryggen krangler
Ryggøvelser I
Ryggøvelser II

Lenke
Artikkel om forskning på Alexanderteknikk og ryggsmerter
www.lommelegen.no

Forventninger

Jeg hørte nylig noen spå om framtida. Vedkommende hadde hatt en drøm og mente å kunne forutsi visse konkrete hendelser. Jeg tror ikke vi kan forutsi framtida mer enn vi kan spå om været. Enkelthendelser kan vi ikke si noe sikkert om. Norsk tipping vil aldri gå med underskudd.

Når vi føler og tror at vi kan se inn i framtida er det fordi det er naturlig for oss å hele tiden planlegge framover. Det er rimelig å tro at drømmer er en blanding av det opplevde og det forventede. Når noe vi har forestilt oss faktisk skjer i virkeligheten, får vi en opplevelse av gjenkjennelse, og så kan vi tro at vi forutså hendelsen enda det bare var ett av mange mulige utfall vi bevisst eller ubevisst hadde sett for oss.

I et blogginnlegg før jul skrev jeg om hvorfor vi har en hjerne. Det handlet om hvordan hjernen vår er utviklet til å styre bevegelser. Hjernen vår fungerer som en sannsynlighetsregnemaskin som hele tiden beregner hver eneste nye bevegelse. Når hjernen fungerer slik på det grunnleggende planet er det kanskje ikke så rart at vi tenker på samme måte i et lengre tidsperspektiv.

Den irske forfatteren George Bernard Shaw skal ha sagt: Remember, our conduct is influenced not by our experience but by our expectations.
Shaw var elev og venn av Frederick Matthias Alexander, grunnleggeren av Alexanderteknikken. Kom uttalelsen etter erfaring fra timene med Alexander? Alexanderteknikken utspiller seg i prosessen mellom tanke og handling. Det innebærer blant annet å bli bevisst sine forventninger. Hvordan kan vi ellers handle annerledes?

Jeg hadde en helt konkret opplevelse av det for ikke lenge siden. Jeg skulle rekke ei dør som var i ferd med å smekke igjen. I det jeg skulle hoppe opp et trappetrinn og fram til døra ble jeg oppmerksom på at jeg var i ferd med å stramme nakke og skuldre. Ubevisst forventet jeg at det var spenning som måtte til. Så mye som jeg har tenkt på å la være å stramme nakken protesterte det i meg. I brøkdelen av et sekund klarte jeg å velge å la være å stramme nakken og bevege armen fryktelig fort i stedet. Når du ser hvor du er på vei kan du ha muligheten til å velge annerledes.

Det får meg til å tenke på et sitat fra en annen berømt person. (Annen enn Shaw altså, ikke meg). Johan Cruyff, nederlandsk fotballspiller, av mange regnes som verdens beste sa: Before I make a mistake, I see it coming and then don’t make it.

Alexanderteknikken handler om å være bevisst i gjerningsøyeblikket. Er vi oppmerksomme kan vi velge. Dessverre betyr det ikke at vi ikke gjør feil. Vi kan ikke alltid vite på forhånd hva som er riktig valg, på samme måte som vi ikke kan spå om framtida. Men er vi oppmerksomme på egne forventninger har vi i alle fall valget. Utfallet blir aldri helt sikkert.

Siden dette er årets første blogginnlegg vil jeg avslutte med å heve blikket og se framover. Jeg tror vi kan forvente oss mye bra av 2012. Noen mener å vite at verden skal gå under den 21. desember eller deromkring. Som sagt tror ikke jeg at vi kan spå om framtida, men jeg er villig til å vedde ganske mye på at verden ikke går under og at vi kan glede oss til jul også i år.

Godt nytt år!

Lenker
The Real Reason for Brains

Relaterte blogginnlegg
Derfor har du en hjerne.